《厦门市职工医疗保险实施细则》《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》政策解读

一、实施细则起草背景和文件依据是什么？

为贯彻落实国家《关于深化医疗保障制度改革的意见》的精神，2021年，国务院办公厅、国家医保局和财政部相继出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等文件，调整统筹基金和个人账户结构，增加统筹基金用于门诊共济保障，明确要求各项医疗保险制度名称、制度设置全部统一到清单要求。2021年11月，福建省医保局、福建省财政厅配套出台了《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》。2022年1月，福建省政府办公厅出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求各地制定实施细则。为落实好国家和省医保制度改革要求，我市出台了《厦门市职工医疗保险实施细则》（以下简称《职工医保细则》）和《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》（以下简称《居民医保细则》，上述两个细则统称《细则》），将于2023年1月1日起正式实施。

二、政策调整的总体目标和思路是什么？

《细则》贯彻落实国家、省改革要求，立足我市实际，坚持政策衔接有序，确保参保人待遇平稳过渡；坚持医保基金收支平衡、略有结余，确保基金运行安全可持续。总体目标是增强门诊共济保障功能，确保群众医有所保，实现制度更加完善。

三、与现行政策比较，《细则》主要政策调整内容有哪些？

《职工医保细则》共九章，包括总则、职工基本医疗保险、职工大病保险、生育保险、就医结算管理、待遇生效和中断、基金监管和服务、其他特别规定、附则；《居民医保细则》共八章，包括总则、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、就医结算管理、待遇生效和中断、基金监管和服务、其他特别规定、附则。主要政策调整内容如下：

（一）统一外来职工和本市职工参保政策

根据国家和省文件要求，《职工医保细则》统一外来职工和本市职工参保政策，所有在职职工执行全省统一的职工医保缴费率和缴费基数上下限，其中用人单位缴费率为7.5%。同时，我市实施阶段性减负政策，2023年1月至12月单位缴费率降低1个百分点，即按6.5%缴纳。

政策调整后，所有参保职工享受同等的职工医保待遇。外来职工与原来相比，医保待遇变化主要有：一是不再单独设置门诊最高支付限额。与本市职工一样，一个年度内，外来职工门诊和住院医疗费用基本医保统筹基金最高支付限额合计为10万元。二是不再设置参加大病保险的参保门槛。不再要求外来职工须连续缴费满2年才可参加大病保险，与本市职工一样，参加基本医疗保险的人员同时参加大病保险。三是不再限制大病保险仅保障住院医疗费用。外来职工发生的门诊或住院医疗费用，都按规定予以保障。四是享受与本市职工一样的基层门诊就医政策。

（二）放开灵活就业人员参加职工医保的户籍限制

根据国家和省文件要求，《职工医保细则》放开灵活就业人员参加职工医保的户籍限制，统一了外来和本市人员的参保条件，只要是法定劳动年龄内的本市有效居住证持有人（含港澳台人员），属于无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员，都可以个人身份参加职工医保，促进我市新就业形态健康发展。

（三）调整个人账户计入办法和使用范围

根据国家和省文件要求，我市个人账户政策统一按国家和省的规定执行，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，与现行政策一致，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户调整为由统筹基金按定额划入，划入金额根据规定按实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定，即每人每月110元。同时医保个人账户的划拨方式由按年预划拨调整为按月划拨。

根据国家和省文件要求，将健康账户并入个人账户，健康账户资金全部划入个人账户，同时规范个人账户使用范围，与原有健康账户功能基本一致。今后，个人账户可用于支付在定点医疗机构就医发生的所有应由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外，参保人可与参加福建省基本医疗保险的父母、子女、配偶等直系亲属建立家庭共济账户，用于支付家庭成员在定点医药机构就医购药发生的个人负担医疗费用和缴纳参加居民医保的保费等，提升家庭健康综合保障水平。

（四）简化门诊报销流程，增强了门诊共济保障功能

我市已实现全病种费用保障型门诊统筹，改革前执行的是“三段式”报销流程，即参保人门诊就医须先用完个人账户资金，再支付门诊起付标准后，才由统筹基金按比例报销。《职工医保细则》将门诊统筹“三段式”报销流程简化为“两段式”，参保人无须用完个人账户的资金，只要达到起付标准即可由统筹基金按比例报销，个人账户资金可用于抵付门诊起付标准及起付标准以上的个人自付医疗费用。政策调整后扩大享受统筹基金的人群，增强门诊共济保障功能。

（五）规范基层门诊统筹政策

根据国家和省文件要求，《细则》将我市基层定点医疗机构门诊就医统筹基金支付500元的政策规范调整为：在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按比例报销，不再受限于500元的限额，减轻了参保人特别是慢病、多发病、常见病患者的医疗费用负担。

（六）提高大病保险最高支付限额

根据国家和省文件要求，《细则》提高了大病保险最高支付限额：职工大病保险最高支付限额由原来的50万元提高至110万元，居民大病保险最高支付限额由原来的40万元提高至50万元，职工和居民一个年度内基本医保叠加大病保险后综合保障水平分别达到120万元和60万元，进一步提升了大病保险的保障水平，有效防范参保人因病致贫、因病返贫。

（七）实施大病保险倾斜政策

根据国家和省文件要求，《居民医保细则》实施大病保险倾斜支付政策，对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象等医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额，通过“一降一升一取消”的倾斜支付政策筑牢困难群众因病致贫返贫的第二道防线。

四、咨询方式：0592-12345转5（医保政策）、0592-12366（参保缴费）