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| 政策法规 >> 关于《厦门市工伤保险协议服务机构事中事后监管评价办法》的政策解读

为加强对本市工伤保险协议服务机构的事中事后评价监管工作,促进工伤保险协议服务机构依法依规开展工伤保险服务,维护工伤职工合法权益,保障工伤保险基金安全,扩大社会监督,市人社局制定了《厦门市工伤保险协议服务机构事中事后监管评价办法》(厦人社规〔2020〕5号,以下简称《评价办法》或“本办法”),自2020年5月1日起施行,现将《评价办法》部分重要内容解读如下:

一、出台《评价办法》的目的和意义

工伤保险协议服务机构是参与工伤保险待遇补偿工作的重要主体,承担着对工伤职工进行医疗、康复、辅助器具配置的任务,其服务质量的高低,直接关系着工伤职工的切身利益;另一方面,工伤医疗、康复、辅助器具配置费用支出占工伤保险基金总支出的近25%(2018年度),是工伤保险待遇支出的重要组成部分,工伤保险协议服务机构在提供医疗、康复、配置辅助器具服务过程中是否存在违法违规行为,也影响着工伤保险基金运行安全。因此,加强对工伤保险协议服务机构的事中事后监管评价工作,加大对工伤保险协议服务机构违法违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度,不仅有利于为工伤职工提供更优质的医疗、康复、辅助器具配置服务,也有利于保障工伤保险基金运行安全。

《厦门市人力资源和社会保障局关于印发事中事后监管体系建设和监管工作方案的通知》(厦人社〔2017〕108号)要求,逐步建立人社系统监管对象失信联合惩戒机制。因此,制定工伤保险协议服务机构事中事后监管评价办法,有利于完善本系统监管制度体系,构建失信惩戒机制,让失信主体一处违规、处处受限。通过公布严重失信人名单,形成社会震慑力,约束工伤保险协议服务机构的违法、失信行为;通过制定惩戒措施,提高工伤保险协议服务机构的失信成本,促使其诚实守信、依法经营。

二、主要内容

《评价办法》共七章,二十八条。主要内容有:

(一)名单管理实施主体和对象

明确事中事后监管评价的管理实施主体为市社会保险行政部门。市社会保险经办机构负责信息采集上报。(第二条)

根据《工伤保险条例》相关规定,事中事后监管评价的实施对象为工伤保险协议服务机构,即与市社会保险经办机构签订工伤保险服务协议的医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构。(第三条)

(二)监管内容和规范要求

根据工伤保险服务协议的相关内容和工伤保险政策,《评价办法》第五条、第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条,详细规定了对工伤保险协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构进行监管的内容和规范要求,即事中事后监管评价信息采集来源。

(三)监管方式和结果类型

《评价办法》第十二条规定了履行服务协议与执行工伤保险法律法规和政策情况管理与考核、“双随机”检查、信息系统排查、举报调查等四种方式,为工伤保险协议机构事中事后监管评价信息采集途径。

第(一)项是工伤保险协议服务机构管理的主要方法之一,由市社会保险经办机构根据工伤保险法律法规和政策与工伤保险服务协议要求,对各机构履行情况进行管理与考核。

第(三)项信息系统排查:第1项主要是指根据工伤医疗、康复费用统一结算系统的数据分析,排查各机构是否存在违规医疗、康复、配置辅助器具的情况;第2项主要是从工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇核发、劳动监察、劳动争议仲裁等工作中排查各机构是否存在涉及工伤保险违法违规行为。

《评价办法》第十三条将工伤保险协议服务机构的失信行为后果,分为“核查通过”、“不合格”、“严重不合格”三类,其中,评价结果为“不合格”、“严重不合格”的。将由市社会保险经办机构上报市社会保险行政部门,由市社会保险行政部门作出将其列入“社会保险重点关注名单”或“严重失信人名单”的行政决定。

1.属于“不合格”的情形:协议期内违反服务协议或本办法第五条、第六条、第七条、第九条、第十条、第十一条规定达2次以上的。

2.属于“严重不合格”的情形。一是以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出,被社会保险行政部门作出行政处罚,或被依法追究刑事责任的;二是违反服务协议,造成工伤保险基金损失超过10万元的。

根据《社会保险法》第八十七条、第八十八条和《工伤保险条例》第六十条的规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出或工伤保险待遇的,将由社会保险行政部门责令退回并处以行政处罚,情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。鉴于上述骗保行为性质恶劣,严重违法失信,因此,将“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出的”,列入严重失信人名单。

(四)名单公布和管理

《评价办法》第十四条规定了由社会保险经办机构负责采集和报送相关失信信息。第十五条规定了市社会保险行政部门将工伤保险协议服务机构列入严重失信人名单的程序和列入标准。第十七条至第十九条规定了市社会保险行政部门移出严重失信人名单的程序和条件。

(五)名单运用

《评价办法》第二十二条规定了被列入重点关注名单的,将被实施多种监管措施,第二十三条规定了被列入严重失信人名单的,将被实施联合惩戒措施。




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本文摘自厦门人力资源和社会保障局 


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